Controle de acesso aos serviços de saúde: o que o plano de saúde pode restringir

Os contratos de planos de saúde podem prever alguns mecanismos de regulação que possibilitam à operadora do plano de saúde controlar a demanda ou a utilização de serviços prestados.

O plano de saúde pode impedir o acesso do consumidor a algum tipo de atendimento?

As operadoras de planos de saúde devem submeter à ANS os mecanismos de regulação que aplicam e não podem restringir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato.

De que forma o plano de saúde pode controlar o acesso aos serviços de saúde?

A operadora do plano de saúde pode, por exemplo, solicitar que o consumidor peça uma autorização prévia para certos procedimentos. Outra forma de controlar a demanda é a co-participação, que é uma parcela de pagamento, além da mensalidade, para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento. Há também o direcionamento ou referenciamento ou hierarquização de acesso, que consiste em direcionar a realização de consultas, exames ou internação previamente determinados na rede credenciada ou referenciada. Outro mecanismo é a franquia: trata-se de um valor, previamente estabelecido em contrato, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento direto à rede credenciada. O valor estabelecido não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento pelo consumidor. Por fim, a porta de entrada é um mecanismo através do qual a operadora avalia e gerencia o encaminhamento do consumidor para a realização de procedimentos.

O que os planos de saúde não podem limitar?

As operadoras de planos de saúde não podem:

• impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência;
• limitar a assistência à saúde, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto os previstos em contratos com cláusulas de reembolso;
• diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano;
• negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora;
• definir co-participação ou franquia no valor integral do procedimento a ser realizado pelo usuário, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso aos serviços;
• limitar, em forma de percentual por evento, os casos de internação, exceto as definições especificadas em saúde mental;
• reembolsar ao consumidor as despesas médicas efetuadas através do sistema de livre escolha, em valor inferior ao pago diretamente na rede credenciada ou referenciada;
• exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou Odontológica; e
• exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições legais em vigor.

Quais são as obrigações dos planos de saúde quanto aos mecanismos de regulação?

• informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade;
• encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos adotados e os critérios para sua atualização;
• quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse;
• garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para definição dos casos de aplicação das regras de regulação, no prazo máximo de 1 dia útil a partir do momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizar urgência;
• quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização prévia, garantir a definição do impasse através da junta constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo usuário), por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará à cargo da operadora;
• quando houver participação do consumidor nas despesas decorrentes da realização de procedimentos, informar previamente à rede credenciada e/ou referenciada em forma de franquia; e
• em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer valores prefixados por procedimentos e/ou patologias, que não poderão sofrer indexação e deverão ser expressos em reais.