Certificação em Atenção Primária à Saúde (APS)

O Programa de Certificação em Atenção Primária à Saúde (APS) propõe um modelo inovador para a reorganização da porta de entrada na saúde suplementar com base em cuidados primários em saúde. A proposta é estimular a qualificação, o fortalecimento e a reorganização da atenção primária, por onde os pacientes devem ingressar preferencialmente no sistema de saúde. O programa prevê a concessão de um certificado às operadoras de planos de saúde que cumprirem requisitos pré-estabelecidos nessa estratégia.

A iniciativa é baseada nos principais pilares de estruturação dos cuidados primários em saúde previstos na literatura científica nacional e internacional: acolhimento, acompanhamento do paciente, coordenação e integralidade do cuidado, reconhecimento da heterogeneidade das demandas, centralidade na família e orientação comunitária.

A implementação da APS na saúde suplementar induz à mudança do modelo de atenção e a adoção de modelos de remuneração para geração de valor, com pagamento das operadoras de planos aos prestadores de serviços de saúde (hospitais, clínicas, profissionais etc.) de acordo com os resultados de saúde verificados.

Como participar do processo de certificação em APS?

O programa é destinado apenas às operadoras de planos de saúde, que podem participar de duas formas:

1. Obtendo a certificação em APS; ou
2. Implantando projetos-piloto em APS.

Como solicitar a adesão ao processo de certificação?

As operadoras de planos de saúde deverão solicitar a adesão ao processo de certificação ou de renovação da certificação em APS diretamente às entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS, que farão a avaliação in loco dos requisitos e itens de verificação.

Pré-requisitos: São pré-requisitos para as operadoras de planos de saúde solicitarem a adesão ao processo de certificação ou de renovação da certificação em APS:

• Ter registro ativo como operadora de planos privados de assistência à saúde junto à ANS;
• Não estar em uma das seguintes situações: plano de recuperação assistencial; regime especial de direção técnica; regime especial de direção fiscal.
• Possuir Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) e de suas dimensões no Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) da ANS maior ou igual a 0,5.

População-alvo: A população-alvo de Certificação em Atenção Primária à Saúde é toda a população de beneficiários que compõe a carteira da operadora, independentemente da sua faixa etária ou se estes compõem um grupo de risco específico, como idosos. Entretanto, levando em consideração as características da saúde suplementar brasileira, bem como os públicos-alvo que melhor se beneficiam das estratégias de cuidado na atenção primária à saúde, a certificação em APS prevê a possibilidade de desenvolvimento de um programa de APS voltado, prioritariamente, às seguintes populações-alvo e/ou condições de saúde: saúde do adulto e do idoso; saúde da criança e do adolescente; atenção à gravidez e puerpério.

Cobertura populacional: Para ser certificada em APS, a operadora deverá assegurar uma cobertura mínima de acordo com o número total de beneficiários da sua carteira, considerando uma equipe de APS para no máximo 2,5 mil beneficiários. A operadora pode estabelecer um número inferior a 2,5 mil beneficiários por equipe de acordo com as necessidades, faixa etária e complexidade da população adscrita.

Quadro 1 - Cobertura Populacional Mínima para Certificação em APS em Operadoras com até 16 mil beneficiários

Quadro 2 - Cobertura Populacional Mínima para Certificação em APS em Operadoras com mais de 16 mil beneficiários

Níveis de certificação

Para obter a certificação em qualquer nível, a operadora deve atender condições obrigatórias de cobertura populacional, composição de equipe e oferta de carteira mínima de serviços.

Acreditadoras

A certificação em APS será concedida por entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS, segundo regras definidas na Resolução Normativa nº 440/2018.

Entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS

Como implementar um projeto-piloto em APS?

Os projetos-piloto deverão funcionar como fase preparatória para a solicitação da certificação em APS. Futuramente, a ANS divulgará as formas de adesão ao projeto-piloto. Destaca-se que, a qualquer tempo, as operadoras participantes da modalidade de piloto em APS poderão pleitear a Certificação de Boas Práticas em APS.

Benefícios da participação no Programa APS para as operadoras

Todas as operadoras de planos de saúde que participarem do programa receberão pontuação no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), que ser dará da seguinte forma:

• Participação em projeto-piloto: 0,10 pontos*
• Certificação em APS:
  • Nível I – 0,30
  • Nível II – 0,23
  • Nível III – 0,15

*Pontuação-Base no Índice de Desempenho da Dimensão de Qualidade em Atenção à Saúde (IDQS)

Mais saúde para os beneficiários de planos de saúde

A ANS homologará a certificação e realizará o acompanhamento de resultados por indicadores para medir, entre outros:

• a ampliação do acesso a médicos generalistas na rede de cuidados primários da saúde suplementar;
• o número de médicos generalistas por beneficiário;
• a vinculação de pacientes com condições crônicas complexas a coordenadores do cuidado;
• a redução de idas desnecessárias a unidades de urgência e emergência;
• a redução de internações por condições sensíveis à atenção primária; e
• a ampliação da proporção de pessoas que faz uso regular de um mesmo serviço de saúde.

Tudo isso se traduzirá em melhor saúde para os beneficiários.